ALLEGATO 4) AL DISCIPLINARE DI GARA - MODELLO DI RICHIESTA SOPRALLUOGO
(da riportare eventualmente su carta intestata dell’impresa)

RICHIESTA DI SOPRALLUOGO

OGGETTO: GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI RIPARAZIONE E MIGLIORAMENTO STRUTTURALE POST-SISMA DEL CASTELLO ESTENSE SEDE DELLA PROVINCIA DI FERRARA PROGRAMMA DELLE OPERE PUBBLICHE E DEI BENI CULTURALI DANNEGGIATI DAGLI EVENTI SISMICI DEL 20 E 29 MAGGIO 2012, DGR 1388/2013 COD. LAV. 2.773 CUP J76G14000010002 – RESTAURO E CONSOLIDAMENTO DEL CASTELLO ESTENSE - PIANO STRATEGICO GRANDI PROGETTI BENI CULTURALI DM 169/2024 CUP F79D24000280001.

Il sottoscritto ............................................... nato a ........................................................ il ....................... 

in qualità di  titolare,  legale rappresentante,  procuratore,  altro (specificare) ................................

dell'Impresa .........................................................

con sede legale in ....................................................... Prov. ................ CAP ...................... 
Via/Piazza ....................................................... N. ..............
Telefono ................................; PEC .................................;  E-mail .................................
Partita IVA .................................................... C.F. .....................................................

al fine di prendere visione dei luoghi in cui devono essere realizzati i lavori previsti nell’appalto in oggetto, 
CHIEDE

di effettuare il sopralluogo obbligatorio previsto dal disciplinare di gara, tramite i seguenti soggetti (max 2 persone): 

1)	Sig. ............................................................ nato a ........................................................ il .......................

in qualità di:
•	legale rappresentante munito di apposita documentazione comprovante la sua figura (allegare certificato CCIAA o attestazione SOA)
•	direttore tecnico dell’impresa (allegare certificato CCIAA o attestazione SOA)
•	procuratore dell’impresa (allegare certificato CCIAA)
•	dipendente tecnico munito di apposita delega del legale rappresentante (allegare documentazione comprovante la sua figura e relativa delega)
•	procuratore munito di procura speciale notarile

2)	Sig. ............................................................ nato a ........................................................ il .......................
in qualità di  _________________________________________________

Impresa_________________________
il Sig. _______________________________
(firmato digitalmente) 

La presente dichiarazione deve essere sottoscritta digitalmente dal legale rappresentante dell’impresa.
In caso di firma olografa, allegare copia del documento di identità del sottoscrittore.
___________________________________________________________________________
N.B. Il presente modello, compilato in ogni sua parte, dovrà essere trasmesso unicamente tramite posta elettronica all’Ufficio Progettazione Sismica di questo Ente – Corso Isonzo 26, Ferrara, all’indirizzo angela.ugatti@provincia.fe.it 
I concorrenti saranno contattati per concordare data e ora del sopralluogo.