Allegato 3) Modello ‘’Dichiarazione assenza conflitto di interessi’’ 

AUTODICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CONFLITTO DI INTERESSI
DEI PARTECIPANTI ALLA PROCEDURA DI GARA

Alla Provincia di Ferrara
Corso Isonzo n. 26
44121 Ferrara

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI RESTAURO, CONSOLIDAMENTO STATICO E RECUPERO FUNZIONALE DEL PONTE SITO SULLA SP 54 - KM 12+000 SUL FIUME PO DI VOLANO NEL COMUNE DI CODIGORO (FE) - CUP J45F21001330001

La/Il sottoscritto/a  ______________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ______________________
Residente nel Comune di ___________________________________ Provincia ______________
Via/Piazza ______________________________________________________  n. ____________
in qualità di:
 legale rappresentante 
 titolare 
 titolare effettivo 

La/Il sottoscritto/a  ______________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ______________________
Residente nel Comune di ___________________________________ Provincia ______________
Via/Piazza ______________________________________________________  n. ____________
in qualità di:
 legale rappresentante 
 titolare 
 titolare effettivo 

(Ripetere tante volte quanti i sono i titolari effettivi)

dell’Impresa ____________________________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia _____________
Via/Piazza _________________________________________________________ n. __________
codice fiscale ___________________________ partita IVA _______________________________
Telefono______________ PEC________________________ e-mail _______________________

Vista la normativa relativa alle situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o forma, esibisce, si avvale di atti falsi ovvero non più rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative e di decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato 

DICHIARA/NO
 
•	che la propria partecipazione alla gara non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 16, comma 1 del D.lgs. n. 36/2023, non diversamente risolvibile; 

•	di non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi di qualsiasi natura, anche potenziale, che potrebbero essere percepite come una minaccia all’imparzialità e indipendenza nel contesto della presente procedura di selezione; 

•	di impegnarsi a comunicare qualsiasi conflitto di interesse che possa insorgere durante la procedura di gara o nella fase esecutiva del contratto; 

•	 di impegnarsi ad astenersi prontamente dalla prosecuzione della procedura nel caso emerga un conflitto di interesse; 

•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del contenuto della presente dichiarazione e a rendere, se del caso, una nuova dichiarazione sostitutiva. 

Firma del/dei sottoscrittore/i

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NOTE:
Le presenti dichiarazioni devono essere sottoscritte da tutti i titolari effettivi indicati nel modello 2).
In caso di firma olografa, allegare copia del documento di identità del sottoscrittore.