Spett.le 
PROVINCIA DI FERRARA
Settore 4 Appalti, Gare e Patrimonio
Corso Isonzo 26 - 44121 Ferrara
da inviare mediante piattaforma SATER

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE AD ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA PUBBLICAZIONE DI BANDO PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI CONSULENZA E BROKERAGGIO ASSICURATIVO PER LA PROVINCIA DI FERRARA.

Il sottoscritto (nome e cognome)___________________________________________________
nato a ___________________________________________il____________________________
in qualità di ___________________________________________________________________
dell’Impresa ___________________________________________________________________
con sede legale in _______________________________________________________________
Cap. __________Prov_______Indirizzo______________________________________________
Tel. _______________________ E-mail _____________________________________________
PEC __________________________________________________________________________
Codice fiscale __________________________________________________________________ 
Partita IVA ____________________________________________________________________
Visto l’avviso pubblico in data 17/8/2023 per la presentazione di manifestazioni d’interesse ad essere invitati alla procedura negoziata senza pubblicazione di bando per l’affidamento del servizio di consulenza e brokeraggio assicurativo per la Provincia di Ferrara

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

ad essere invitato alla procedura negoziata sopra specificata in qualità di: 

(barrare il caso che ricorre)
 di impresa singola; 
 come Capogruppo/mandataria di un costituendo raggruppamento temporaneo tra le seguenti imprese (indicare denominazione, codice fiscale e sede legale):
1) Ragione sociale ______________________________________________ 
sede legale ______________________________________________ 
Codice fiscale ____________________________________________ 
2) Ragione sociale ______________________________________________ 
sede legale ______________________________________________ 
Codice fiscale ____________________________________________ 

	Consorzio (che si riserva di indicare l’impresa/e consorziata/e in sede di offerta);

Il sottoscritto, nella qualità innanzi indicata, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazioni mendaci, come stabilito dall’art.76 del citato DPR, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dei benefici conseguiti a seguito dell’eventuale provvedimento di aggiudicazione

DICHIARA

a) che la propria persona e l’impresa rappresentata non si trovano in alcuna delle clausole di esclusione di cui agli artt. 94 e 95 del D.Lgs. 36/2023 (codice dei contratti pubblici) e in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o l’incapacità a contrattare con la pubblica amministrazione;

b) che per quanto a sua conoscenza non ricorre alcuna clausola di esclusione di cui agli artt. 94 e 95 del D.Lgs. 36/2023 nei confronti degli altri soggetti indicati nei suddetti articoli del codice;

c) che l’impresa è iscritta alla Camera di commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede legale (N. REA _________________) e che l’oggetto sociale dell’impresa risulta coerente con l’oggetto dell’affidamento;

d) che l’impresa è iscritta dal ________________ al RUI Registro Unico degli Intermediari di cui all’art. 109 e seguenti del D.Lgs. 209/05 (Codice delle assicurazioni private), per l’esercizio dell’attività di broker assicurativi in qualità di intermediari che agiscono su incarico del cliente e senza poteri di rappresentanza di imprese di assicurazione o di riassicurazione (oppure indicare iscrizione equipollente in caso di operatore economico avente sede in altro stato membro, ai sensi dell’art. 116 del D.Lgs. 209/05).

e) che l’impresa è in possesso della polizza di assicurazione della responsabilità civile professionale obbligatoria prevista dal D.Lgs. 209/2005;

f) che l’impresa ha svolto nell’ultimo triennio almeno 10 incarichi di brokeraggio assicurativo a favore di Enti Pubblici territoriali, di cui almeno tre Province o Città metropolitane;

g) che l’impresa ha intermediato nell’ultimo triennio premi assicurativi a favore di Pubbliche Amministrazioni per almeno € 6.000.000,00;

h) di essere in grado di documentare quanto sopra dichiarato. (N.B.: si precisa che in caso di partecipazione in RTI i requisiti di cui alle lett. a), b), c), d) ed e) dovranno essere posseduti da tutti i componenti del raggruppamento che si candida).

i) di essere consapevole che, nel caso di richiesta di partecipazione in raggruppamento temporaneo, già in questa fase di manifestazione di interesse deve essere indicata la composizione del raggruppamento e quindi l'istanza deve essere opportunamente compilata e firmata digitalmente da ciascun partecipante, indicando gli estremi dell'impresa mandataria e di quelle mandanti, con l’indicazione del possesso dei rispettivi requisiti attestanti nel complesso la qualificazione minima richiesta. 

l) di essere consapevole che presente procedura negoziata viene esperita in modalità interamente telematica attraverso l’utilizzo del “Sistema per gli acquisti Telematici dell’Emilia Romagna” SATER accessibile – per i soli utenti registrati – dal sito https://piattaformaintercenter.regione.emilia-romagna.it/portale e che pertanto l’Operatore Economico interessato deve essere necessariamente iscritto alla piattaforma SATER di Intercent-ER nella classe merceologica CPV 66518000-4 “Servizi di mediatori e Agenti di assicurazione”.

Presa visione informativa sul trattamento dei dati personali
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali in calce alla presente.

Firma digitale del sottoscrittore

_____________________________________________________________________

NOTE
La presente dichiarazione deve essere presentata e sottoscritta digitalmente da:
1)	legale rappresentante del concorrente che partecipa in forma singola;
2)	ciascun legale rappresentante dei componenti del raggruppamento temporaneo di concorrenti/consorzio ordinario/GEIE/contratto di rete nel caso di concorrenti riuniti (una dichiarazione per ciascun componente).
In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, allegare copia digitale della relativa procura da cui lo stesso trae i poteri di firma.

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

PROCEDURA DI AFFIDAMENTO FORNITURE, SERVIZI E LAVORI

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, la Provincia di Ferrara, in merito all’utilizzo dei dati personali, per la procedura in oggetto, informa che:

Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Provincia di Ferrara, con sede in Largo Castello 1 - 44121 Ferrara - P.E.C.  provincia.ferrara@cert.provincia.fe.it - tel. 0532/299111.

Il Responsabile della protezione dei dati è la Società Lepida S.C.p.A. (segreteria@pec.lepida.it).

Il trattamento dei dati avverrà nel rispetto dei principi e di quanto disposto dal Regolamento europeo n. 679/2016 entrato in vigore il 25/05/2018.

I dati personali sono trattati da personale interno ed esterno autorizzato al trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei dati personali, in ottemperanza al “Modello organizzativo in materia dei dati personali” approvato dalla Provincia di Ferrara con Decreto del Presidente n. 55 del 13 giugno 2018.

I dati richiesti sono raccolti al fine dello svolgimento della gara e dell’aggiudicazione di che trattasi e le modalità di trattamento ineriscono alla verifica dell’idoneità alla partecipazione dei concorrenti.

Gli interessati al trattamento dei dati personali hanno diritto, fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare:
- di accesso ai dati personali;
- di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguardano;
- di opporsi al trattamento;
- di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

A tal fine possono rivolgersi al Titolare del trattamento Provincia di Ferrara e al Responsabile della protezione dei dati.

Il trattamento dei dati potrà essere effettuato sia manualmente, sia attraverso l’ausilio di mezzi elettronici. I dati possono essere comunicati a soggetti terzi, pubblici e privati, in ottemperanza a obblighi di legge o di regolamento.
I dati raccolti possono essere altresì trattati da soggetti esterni, cui la Provincia affida servizi inerenti alla finalità indicata. In tal caso i soggetti stessi sono individuati come Responsabili esterni che assicurano livelli di capacità ed affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento di dati personali, compresa la sicurezza dei dati.

I dati saranno conservati presso gli Uffici che hanno raccolto il dato stesso fino al perseguimento della finalità sopra menzionata.
Saranno successivamente trattati ai sensi della normativa vigente in materia di archiviazione e conservazione dei documenti.