Allegato 3) Modello ‘’Dichiarazione assenza conflitto di interessi’’ 

PROVINCIA DI FERRARA
Settore 3 Lavori Pubblici, Pianificazione Territoriale 
e Mobilità 
Servizio Edilizia Scolastica Fabbricati

AUTODICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CONFLITTO DI INTERESSI
DEI PARTECIPANTI ALLA PROCEDURA DI GARA

Alla Provincia di Ferrara
Tramite piattaforma SATER

Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI RIQUALIFICAZIONE ARCHITETTONICA E FUNZIONALE E MESSA IN SICUREZZA DELLA PALESTRA DELL'IIS G. MONACO DI POMPOSA DI CODIGORO. D.M. 343 DEL 02 DICEMBRE 2021. PNRR M 4 C 1 I 1.3 PIANO PER LE INFRASTRUTTURE DELLO SPORT NELLE SCUOLE - FINANZIATO DALL'UNIONE EUROPEA - NEXT GENERATION EU.
CUP J43D22000050006 - CIG 9923996492.
Importo complessivo: € 2.000.799,82 IVA 10% esclusa, di cui € 1.973.713,90 a base d'asta ed € 27.085,92 per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso.

La/Il sottoscritto/a  ______________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ______________________
Residente nel Comune di ___________________________________ Provincia ______________
Via/Piazza ______________________________________________________  n. ____________
in qualità di:
 legale rappresentante 
 titolare 
 titolare effettivo 

La/Il sottoscritto/a  ______________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ______________________
Residente nel Comune di ___________________________________ Provincia ______________
Via/Piazza ______________________________________________________  n. ____________
in qualità di:
 legale rappresentante 
 titolare 
 titolare effettivo 

(Ripetere tante volte quanti i sono i titolari effettivi)

dell’Impresa ____________________________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia _____________
Via/Piazza _________________________________________________________ n. __________
codice fiscale ___________________________ partita IVA _______________________________
Telefono______________ PEC________________________ e-mail _______________________

Vista la normativa relativa alle situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o forma, esibisce, si avvale di atti falsi ovvero non più rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative e di decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato 

DICHIARA/NO
 
•	che la propria partecipazione alla gara non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2 del D.lgs. n. 50/2016, non diversamente risolvibile; 

•	di non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi di qualsiasi natura, anche potenziale, che potrebbero essere percepite come una minaccia all’imparzialità e indipendenza nel contesto della presente procedura di selezione; 

•	di impegnarsi a comunicare qualsiasi conflitto di interesse che possa insorgere durante la procedura di gara o nella fase esecutiva del contratto; 

•	 di impegnarsi ad astenersi prontamente dalla prosecuzione della procedura nel caso emerga un conflitto di interesse; 

•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del contenuto della presente dichiarazione e a rendere, se del caso, una nuova dichiarazione sostitutiva. 

Presa visione informativa sul trattamento dei dati personali
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla presente.

___________________ lì __________________

IL DICHIARANTE
____________________________________
sottoscritto con firma digitale

NOTE:
Le presenti dichiarazioni devono essere sottoscritte da tutti i titolari effettivi.
In caso di sottoscrizione autografa occorre allegare fotocopia semplice di documento di identità in corso di validità del dichiarante.