Allegato 3) Modello ‘’Dichiarazione assenza conflitto di interessi’’ 

AUTODICHIARAZIONE DI ASSENZA DI CONFLITTO DI INTERESSI
DEI PARTECIPANTI ALLA PROCEDURA DI GARA

Alla Provincia di Ferrara
Tramite piattaforma SATER

Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI MESSA IN SICUREZZA DI TRATTI STRADALI SS.PP. 8, 22 DEL COMPRENSORIO ALTO FERRARESE ANNO 2022 (DM 141/2022) CUP J17H22002320001 - CIG 9917573026.
Importo complessivo: Euro 671.849,90 IVA esclusa, di cui Euro 663.849,90 a base d'asta e Euro 8.000,00 per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso.

La/Il sottoscritto/a  ______________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ______________________
Residente nel Comune di ___________________________________ Provincia ______________
Via/Piazza ______________________________________________________  n. ____________
in qualità di:
 legale rappresentante 
 titolare 
 titolare effettivo 

La/Il sottoscritto/a  ______________________________________________________________
Nato a ________________________________________________ il ______________________
Residente nel Comune di ___________________________________ Provincia ______________
Via/Piazza ______________________________________________________  n. ____________
in qualità di:
 legale rappresentante 
 titolare 
 titolare effettivo 

(Ripetere tante volte quanti i sono i titolari effettivi)

dell’Impresa ____________________________________________________________________
con sede nel Comune di _____________________________________ Provincia _____________
Via/Piazza _________________________________________________________ n. __________
codice fiscale ___________________________ partita IVA _______________________________
Telefono______________ PEC________________________ e-mail _______________________

Vista la normativa relativa alle situazioni, anche potenziali, di conflitto di interessi, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci o forma, esibisce, si avvale di atti falsi ovvero non più rispondenti a verità e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative e di decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato 

DICHIARA/NO
 
•	che la propria partecipazione alla gara non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’articolo 42, comma 2 del D.lgs. n. 50/2016, non diversamente risolvibile; 

•	di non trovarsi in situazioni di conflitto di interessi di qualsiasi natura, anche potenziale, che potrebbero essere percepite come una minaccia all’imparzialità e indipendenza nel contesto della presente procedura di selezione; 

•	di impegnarsi a comunicare qualsiasi conflitto di interesse che possa insorgere durante la procedura di gara o nella fase esecutiva del contratto; 

•	 di impegnarsi ad astenersi prontamente dalla prosecuzione della procedura nel caso emerga un conflitto di interesse; 

•	di impegnarsi a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del contenuto della presente dichiarazione e a rendere, se del caso, una nuova dichiarazione sostitutiva. 

Presa visione informativa sul trattamento dei dati personali
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla presente.

___________________ lì __________________

IL DICHIARANTE
____________________________________
sottoscritto con firma digitale

NOTE:
Le presenti dichiarazioni devono essere sottoscritte da tutti i titolari effettivi.
In caso di sottoscrizione autografa occorre allegare fotocopia semplice di documento di identità in corso di validità del dichiarante.