MODELLO ALLEGATO 1) – DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA INTEGRATIVA DEL DGUE

Alla Provincia di Ferrara
Corso Isonzo n. 26
44121 Ferrara

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA INTEGRATIVA DEL DGUE

OGGETTO: PROCEDURA RISTRETTA ai sensi degli artt. 61 e 91 del D.Lgs. 18 aprile 2016 n. 50 e s.m.i., con avviso di preselezione PER L’AFFIDAMENTO DELL’INCARICO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA/ESECUTIVA, COORDINAMENTO PER LA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE DEI LAVORI DI ADEGUAMENTO SISMICO E RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA DELL'ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE COPERNICO-CARPEGGIANI UBICATO IN VIA PONTEGRADELLA, 25 A FERRARA
CUP J75J20000010001 – CIG 8677203E6D

in caso di concorrente persona fisica

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a il _____/____/______   a  _________________________________________ (____)
residente in ____________________________________ (__) cap. _____________ 
via ______________________________________________________________ n° ____
con studio in ____________________________________ (__) cap. _____________ 
via ______________________________________________________________ n° ____
Codice fiscale ___________________________		P. IVA ________________________
Iscrizione Inarcassa n° _____________________Titolo di laurea in______________________________
_____________________________conseguito presso l’Università di ____________________________
Tel. _____________________________________________
E-mail  ________________________________________________________
PEC __________________________________________________________

In caso di concorrente persona giuridica

Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________
nato/a il _____/____/_______   a  ________________________________________ (____)
residente in _____________________________ via _______________________________
in qualità di legale rappresentante della società/del consorzio:
Ragione sociale: _______________________________________________________________
Sede Legale:     Città _____________________________________________ (___)  cap ________
via ___________________________________________________ n°______
Iscritta alla C.C.I.A. di _________________________________ al n° REA ______________
Codice fiscale _____________________		P. IVA ___________________________
Tel. _____________________________________________
E-mail  ________________________________________________________
PEC __________________________________________________________

CHIEDE

di partecipare alla procedura di gara per l’affidamento dei servizi professionali in oggetto e, conscio della responsabilità penale cui può incorrere, ex art. 76 D.P.R. 28.12.2000 n° 445, in caso di dichiarazioni mendaci o, comunque, non più rispondenti a verità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del medesimo D.P.R. contestualmente:

DICHIARA

1)	di partecipare alla gara in oggetto in qualità di:
(barrare la casella interessata)
Libero professionista	•	singolo
•	associato, nelle forme di cui alla L. 1815/1939	
Società	•	di professionisti (art. 46, comma 1, lett. b);
•	di ingegneria (art. 46, comma 1, lett. c);	
Raggruppamento Temporaneo o GEIE
(art. 46, comma 1, lett. d)	•	orizzontale
•	verticale
•	misto

•	non ancora costituito 
•	già costituito	
Consorzio stabile
(art. 46, comma 1, lett. f)
•	fra società di professionisti;
•	fra società di ingegneria;
•	misto	Costituito dalle seguenti consorziate:
1……………………………………………………………………
2……………………………………………………………………
3……………………………………………………………………

e concorre per conto della/e consorziata/e indicata/e al/i precedente/i numero/i _________________;

•	prestatore di servizi di ingegneria ed architettura stabilito nello Stato di ________________ (membro U.E.), costituito conformemente alla legislazione vigente nel medesimo Paese, come da allegata documentazione (art. 46, comma 1, lett. d).
•	in avvalimento, ai sensi dell’art. 89 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. con l’operatore economico ausiliario……………………………………………………………………………………………………
•	in qualità di concorrente ausiliario, ai sensi dell’art. 89 del D. Lgs. 50/2016 e s.m.i. (avvalimento) con l’operatore economico principale…………………………………………………………………..

2)	che i professionisti che espleteranno l’incarico di progettazione di cui all’art. 7 del disciplinare sono i seguenti (indicare nome, cognome, data di nascita, codice fiscale, iscrizione al relativo albo professionale):

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

3)	che il professionista che espleterà l’incarico di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed in fase di esecuzione, in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 del D.Lgs. n. 81/2008, nonché delle attestazioni relative agli aggiornamenti obbligatori è il seguente (INDICARE: nome, cognome, data di nascita, codice fiscale, abilitazione ai sensi dell’art. 98 del D.Lgs. n. 81/2008):
____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

4)	che il professionista incaricato dell’integrazione tra le varie prestazioni specialistiche 
è ____________________________________________________________________________

5)	(limitatamente alle società di professionisti):
-  di essere in possesso dei requisiti, di cui all’art. 2 del D.M. 02/12/2016 n° 263;

6)	(limitatamente alle società di ingegneria):
-  di essere in possesso dei requisiti, di cui all’art. 3 del D.M. 02/12/2016 n° 263 e che il/i direttore/i tecnico/i è/sono:
•	_________________ iscritto all’ Albo professionale degli_______________ della Provincia di_____________ dal   _____________ al n.______________;
•	________________ iscritto all’ Albo professionale degli_______________ della Provincia di_____________ dal ___________________ al n._________________;

N.B. Nel caso di concorrenti costituiti da raggruppamenti o GEIE, le attestazioni di cui ai precedenti punti 5 e 6 devono essere riferite a ciascun operatore economico che compone il concorrente.

7)	(limitatamente a concorrente costituito da raggruppamento temporaneo):
che il giovane professionista è ______________________ iscritto all’Albo professionale degli_______________ della Provincia di_____________ dal ________ al n.____;

8)	(nel caso di consorzio di cui alla lett. f dell’art .46, comma 1, del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.):
	 indicare quali servizi saranno svolti da ciascuna consorziata per le quali il consorzio concorre:
1) ___________________________________ prestazione _______________________%_______
2) ___________________________________ prestazione _______________________%_______
3) ___________________________________ prestazione _______________________%_______

9)	(nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti):
	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo, ovvero di non partecipare alla gara anche in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara medesima come componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio stabile, ai sensi dell’art. 48, comma 7, del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;

10)	(nel caso di professionista singolo):
 di non ricoprire cariche di cui agli artt. 2 e 3 del D.M. 02/12/2016 n° 263, in società di professionisti o società di ingegneria partecipanti alla presente procedura; 

11)	accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;

12)	dichiara di aver preso visione ed esaminato tutti gli elaborati e le linee guida messi a disposizione in riferimento all’oggetto della gara;

13)	di accettare l’eventuale consegna del servizio sotto riserva di legge, nelle more della stipulazione del contratto;

14)	di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165;

15)	(per i soggetti che rientrano nei casi previsti all’art. 110 commi 3 e seguenti del D.Lgs. 50/2016): precisa la situazione giuridica del concorrente e dichiara di partecipare alla gara nel rispetto delle disposizioni richiamate nel medesimo articolo:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….;
16)	dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. b), c), c-bis), c-ter), c-quater), f-bis) e f-ter) del D.Lgs. n. 50/2016;

17)	dichiara che i soggetti di cui all’art. 80, comma 3 del d.lgs n. 50/2016 dell’operatore economico che rappresenta sono i seguenti (completare la tabella).

Cognome e nome	qualifica	Luogo e data di nascita	C.F.  	Comune di residenza  	

					

N.B.: indicare titolare o del direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; di un socio o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; dei membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, dei membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, soggetti cessati dalla carica  nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara. in caso di incorporazione, fusione societaria o cessione d’azienda, si considerano cessati anche gli amministratori e i direttori tecnici che hanno operato presso la società incorporata, fusasi o che ha ceduto l’azienda nell’ultimo anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara.

In alternativa indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta: ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………….

18)	(barrare la casella che interessa)

  Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione della gara non sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico;

  Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione della gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, ma nei loro confronti non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (N.B. é comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18);

  Che nell’anno antecedente la data di pubblicazione della gara sono cessati dalla carica soggetti aventi poteri di rappresentanza o di impegnare la società o aventi la qualifica di direttore tecnico, nei cui confronti sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta ex art. 444 del codice di procedura penale o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (é comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18) e che pertanto l'Impresa dichiara che vi è stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (Allegare alla presente dichiarazione estremi dei soggetti interessati e descrizione delle misure adottate);

19)	(D.Lgs. 50/16 art.80, c.5, lett. i) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/99 poiché
(barrare uno dei seguenti casi):
 l’impresa ha alle dipendenze 15 o più lavoratori ed è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall’art. 17 della legge 12/3/1999 n. 68 "Norme per il diritto al lavoro dei disabili"
 l’impresa non è tenuta al rispetto di tali norme, avendo alle dipendenze meno di 15 lavoratori
 l’impresa non è tenuta al rispetto di tali norme, in quanto (indicare altre cause di esenzione):
	.........................................;

20)	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento della Provincia di Ferrara come da ultimo adottato con decreto Vice Presidente n. 132 del 23/12/2020, disponibile sul sito istituzionale dell’Ente nella Sezione “Statuto e Regolamenti” e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

21)	che si autorizza l’Amministrazione Appaltante ad inoltrare le comunicazioni ex art. 76, comma 5, del Decreto Legislativo n. 50/2016 e s.m.i. all’indirizzo PEC: _________________________________

22)	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE).

Presa visione informativa sul trattamento dei dati personali
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla presente.

Firma digitale del sottoscrittore

_____________________________________________________________________

NOTE
Si ricorda che:
-	nel caso di raggruppamenti temporanei, o GEIE, ciascun operatore economico partecipante deve presentare la presente dichiarazione sostitutiva integrativa (Mod. 1), debitamente sottoscritta;
-	nel caso di consorzi stabili, la presente dichiarazione sostitutiva integrativa (Mod. 1) deve essere compilata e sottoscritta, separatamente, dal consorzio e da ciascuna consorziata esecutrice indicata;
-	nel caso di società di professionisti e società di ingegneria, la presente dichiarazione sostitutiva integrativa (Mod. 1) deve essere sottoscritta dal legale rappresentante;
-	nel caso di studio associato, la presente dichiarazione sostitutiva integrativa deve essere sottoscritta dai componenti dello studio associato ed ogni partecipante deve presentare il proprio Mod. 1;
-	nel caso di avvalimento, la presente dichiarazione sostitutiva integrativa (Mod. 1) deve essere compilata e sottoscritta anche dal concorrente ausiliario.

In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, allegare in originale o copia conforme all’originale la relativa procura da cui lo stesso trae i poteri di firma.

IL PRESENTE DOCUMENTO DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE E CARICATO SULLA PIATTAFORMA SATER

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

PROCEDURA DI AFFIDAMENTO FORNITURE, SERVIZI E LAVORI

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, la Provincia di Ferrara, in merito all’utilizzo dei dati personali, per la procedura in oggetto, informa che:

Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Provincia di Ferrara, con sede in Largo Castello 1 - 44121 Ferrara - P.E.C.  provincia.ferrara@cert.provincia.fe.it - tel. 0532/299111.

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Il trattamento dei dati avverrà nel rispetto dei principi e di quanto disposto dal Regolamento europeo n. 679/2016 entrato in vigore il 25/05/2018.

I dati personali sono trattati da personale interno ed esterno autorizzato al trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei dati personali, in ottemperanza al “Modello organizzativo in materia dei dati personali” approvato dalla Provincia di Ferrara con Decreto del Presidente n. 55 del 13 giugno 2018.

I dati richiesti sono raccolti al fine dello svolgimento della gara e dell’aggiudicazione di che trattasi e le modalità di trattamento ineriscono alla verifica dell’idoneità alla partecipazione dei concorrenti.

Gli interessati al trattamento dei dati personali hanno diritto, fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare:
- di accesso ai dati personali;
- di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguardano;
- di opporsi al trattamento;
- di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

A tal fine possono rivolgersi al Titolare del trattamento Provincia di Ferrara e al Responsabile della protezione dei dati.

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