ALLEGATO 3) - MODELLO DI DICHIARAZIONE IMPEGNO RTI

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO A COSTITUIRE R.T.I. 
E A CONFERIRE MANDATO COLLETTIVO SPECIALE CON RAPPRESENTANZA

Alla Provincia di Ferrara
tramite piattaforma SATER

Oggetto:	Procedura aperta per l’affidamento dell’appalto dei lavori di manutenzione straordinaria per la messa in sicurezza di tratti stradali SS.PP. 15, 54 e 2 del comprensorio basso ferrarese - Anno 2021 - CUP J67H18001220001 - CIG 8622818E81.
Importo complessivo: 659.263,64 EUR, di cui 657.763,64 EUR a base d'asta e 1.500,00 EUR per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso.

I sottoscritti 

1. Nome e cognome .......................................................................................................................
nato a .................................................................................................... il ......................................
C.F. …………………………………………………………………………………………..……………..
in qualità di legale rappresentante ovvero ......................................................................................
dell'Impresa ....................................................................................................................................
con sede in ............................................................................ Prov. ............... CAP ......................
Via/Piazza ................................................................................................................... N. ..............
Partita IVA ......................................................................... C.F. .....................................................
PEC: ………………………………………………………………………………………………………..

2. Nome e cognome .......................................................................................................................
nato a .................................................................................................... il ......................................
C.F. …………………………………………………………………………………………..……………..
in qualità di legale rappresentante ovvero ......................................................................................
dell'Impresa ....................................................................................................................................
con sede in ............................................................................ Prov. ............... CAP ......................
Via/Piazza ................................................................................................................... N. ..............
Partita IVA ......................................................................... C.F. .....................................................
PEC: ………………………………………………………………………………………………………..

DICHIARANO

-	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, ovvero di partecipare alla gara anche in forma individuale;

-	che in caso di aggiudicazione della gara, si impegnano a costituire un raggruppamento temporaneo di imprese e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico ......................................................... qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli altri componenti;

-	che in caso di aggiudicazione della gara, si impegnano ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei, consorzi o GEIE;

-	di impegnarsi a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno al raggruppamento.

-	che intenderanno partecipare al raggruppamento temporaneo di imprese nelle seguenti quote:

1)	MANDATARIA CON QUOTA ________%: 
DITTA:  _______________________________________________________________________

2)	MANDANTE CON QUOTA ________%: 
DITTA:  _______________________________________________________________________

Firme digitali dei sottoscrittori

_______________________________________

NOTA BENE
La presente dichiarazione è sottoscritta digitalmente da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio.

IL PRESENTE DOCUMENTO DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE E CARICATO SULLA PIATTAFORMA SATER