ALLEGATO 5) AL DISCIPLINARE DI GARA - MODELLO DI RICHIESTA SOPRALLUOGO
(da riportare eventualmente su carta intestata dell’impresa)

RICHIESTA DI SOPRALLUOGO

Oggetto:	PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA SU TRATTI STRADALI SSPP DEL COMPARTO ALTO FERRARESE ANNO 2022 (DM 49/2018) - CUP J67H18001140001 - CIG 92644512D2.
Importo complessivo: Euro 679.377,50 IVA esclusa, di cui Euro 674.877,50 a base d'asta e Euro 4.500,00 per oneri della sicurezza non soggetti a ribasso.

Il sottoscritto ............................................... nato a ........................................................ il ....................... 

in qualità di  titolare,  legale rappresentante,  procuratore,  altro (specificare) ................................

dell'Impresa .........................................................

con sede legale in ....................................................... Prov. ................ CAP ...................... 
Via/Piazza ....................................................... N. ..............
Partita IVA .................................................... C.F. .....................................................
Telefono ................................; PEC .................................;  E-mail .................................

al fine di prendere visione dei luoghi in cui devono essere realizzati i lavori previsti nell’appalto in oggetto, 
CHIEDE

di effettuare il sopralluogo obbligatorio previsto dal disciplinare di gara, tramite il 

Sig. ............................................................ nato a ........................................................ il .......................

in qualità di:
•	legale rappresentante munito di apposita documentazione comprovante la sua figura (allegare certificato CCIAA o attestazione SOA)
•	direttore tecnico dell’impresa (allegare certificato CCIAA o attestazione SOA)
•	dipendente tecnico munito di apposita delega del legale rappresentante (allegare documentazione comprovante la sua figura e relativa delega)
•	procuratore munito di procura speciale notarile o visura CCIAA, che si allega.

Impresa_________________________
il Sig. _______________________________
(firma) ______________________________

La presente dichiarazione deve essere corredata da fotocopia semplice di valido documento di identità del sottoscrittore e del soggetto che effettuerà il sopralluogo.
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N.B. Il presente modello, compilato in ogni sua parte, dovrà essere trasmesso unicamente tramite posta elettronica all’Ufficio Gestione viabilità basso ferrarese di questo Ente – Corso Isonzo 26, Ferrara, all’indirizzo massimo.leonelli@provincia.fe.it 
I concorrenti saranno contattati per concordare data e ora del sopralluogo.