ALLEGATO 3) - MODELLO DI DICHIARAZIONE IMPEGNO RTI

Alla Provincia di Ferrara

Oggetto: PROCEDURA APERTA PER L’APPALTO DEI LAVORI DI DEMOLIZIONE E RICOSTRUZIONE DEL PONTE S. ZAGNO SUL CANALE MAESTRO SITO AL KM 29+930 DELLA SP 1 VIA COMACCHIO – CUP J72C21002000001- CIG 90659892CC.
Dichiarazione di impegno a costituire R.T.I. e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza.

I sottoscritti 

1. Nome e cognome .......................................................................................................................
nato a .................................................................................................... il ......................................
C.F. …………………………………………………………………………………………..……………..
in qualità di legale rappresentante ovvero ......................................................................................
dell'Impresa ....................................................................................................................................
con sede in ............................................................................ Prov. ............... CAP ......................
Via/Piazza ................................................................................................................... N. ..............
Partita IVA ......................................................................... C.F. .....................................................
PEC: ………………………………………………………………………………………………………..

2. Nome e cognome .......................................................................................................................
nato a .................................................................................................... il ......................................
C.F. …………………………………………………………………………………………..……………..
in qualità di legale rappresentante ovvero ......................................................................................
dell'Impresa ....................................................................................................................................
con sede in ............................................................................ Prov. ............... CAP ......................
Via/Piazza ................................................................................................................... N. ..............
Partita IVA ......................................................................... C.F. .....................................................
PEC: ………………………………………………………………………………………………………..

DICHIARANO

-	di non partecipare alla gara in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti, ovvero di partecipare alla gara anche in forma individuale;

-	che in caso di aggiudicazione della gara, si impegnano a costituire un raggruppamento temporaneo di imprese e a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’operatore economico ......................................................... qualificato come mandatario, il quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e degli altri componenti;

-	che in caso di aggiudicazione della gara, si impegnano ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei, consorzi o GEIE;

-	di impegnarsi a non modificare la composizione del raggruppamento temporaneo da costituirsi sulla base del presente impegno, a perfezionare in tempo utile il relativo mandato irrevocabile indicando nel medesimo atto la quota di partecipazione di ciascuno al raggruppamento.

-	che intenderanno partecipare al raggruppamento temporaneo di imprese nelle seguenti quote:

1)	MANDATARIA CON QUOTA ________%: 
DITTA:  _______________________________________________________________________

2)	MANDANTE CON QUOTA ________%: 
DITTA:  _______________________________________________________________________

Firma digitale dei sottoscrittori

_____________________________________________________________________
NOTE
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta da ciascun legale rappresentante dei componenti del raggruppamento temporaneo di concorrenti/consorzio ordinario/GEIE/contratto di rete nel caso di concorrenti riuniti.

IL PRESENTE DOCUMENTO DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE E CARICATO SULLA PIATTAFORMA SATER