Allegato 1 - Modello di dichiarazione cumulativa 		 Parte 1

PROVINCIA DI FERRARA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CUMULATIVA
(Artt. 46, 47 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) 
(Riservata al Legale Rappresentante)

OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA CONCESSIONE DI VALORIZZAZIONE DEL COMPLESSO “EX RISTORANTE CA’ ROMANINA” SITO IN GORO, VIA DEL PUISARO.

Il sottoscritto ............................................... nato a ........................................................ il ....................... 

in qualità di  titolare,  legale rappresentante,  procuratore,  altro (specificare) ................................

dell'Impresa .........................................................

con sede in ....................................................... Prov. ................ CAP ...................... 
Via/Piazza ....................................................... N. ..............
Telefono ................................; Fax .................................
Partita IVA .................................................... C.F. .....................................................

E-mail ................................ – PEC ................................

chiede di partecipare alla gara in oggetto

(barrare la casella che interessa)
  in forma di impresa singola;
 quale consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro costituito a norma della L. 25/6/1909 n. 422 e successive modificazioni, o consorzio tra imprese artigiane di cui alla legge 8/8/85, n.443, sulla base delle disposizioni di cui agli artt. 45 e 47 del D.Lgs. 50/16;
 quale consorzio stabile di cui alla lettera c) dell'art. 45 del D.Lgs. 50/16;
 quale capogruppo mandataria di associazione o consorzio temporaneo ai sensi dell’articolo 45, comma 2, lett. d) del D.Lgs. 50/16,          da costituire  già costituita;
 quale mandante in associazione o consorzio temporaneo di cui è capogruppo l'Impresa ............................
............................,   . da costituire  già costituita
 quale consorzio di concorrenti di cui all'art. 2602 del codice civile di cui alla lettera e) dell'art. 45 del D.Lgs. 50/16;
 quale consorziato per conto del quale il consorzio ............................ dichiara di concorrere;
 quale aggregazione di cui alla lettera f) dell’art 45 D.Lgs. 50/16 tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell'articolo 3, comma 4-ter, del DL n. 5/2009, convertito, con modificazioni, dalla L. n. 33/2009 (NB. A tali soggetti si applicano le stesse dichiarazioni e regole delle RTI);
 quale soggetto che abbia stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (Geie) di cui alla lettera 2) dell’art 45 D.Lgs. 50/16.

e a tal fine ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA

1)	che l’impresa è iscritta nel REGISTRO DELLE IMPRESE istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ......................................... con il Numero .................................. in data ......................., cod. attività ......................................... , con i seguenti soggetti (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza dei seguenti soggetti: per Impresa individuale: Titolare e tutti i Direttori tecnici; per Società in nome collettivo: Soci e tutti i Direttori tecnici; per Società in accomandita semplice: Soci accomandatari e tutti i Direttori Tecnici; per altro tipo di società o consorzio: Amministratori muniti di poteri di rappresentanza, o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci e tutti i Direttori Tecnici):

•	Sig. ......................................................, nato a ...................................................... il ....................................... qualifica ...................................................... residenza ...................................................... indirizzo ......................................................;
•	Sig. ......................................................, nato a ...................................................... il ....................................... qualifica ...................................................... residenza ...................................................... indirizzo ......................................................;
•	Sig. ......................................................, nato a ...................................................... il ....................................... qualifica ...................................................... residenza ...................................................... indirizzo ......................................................;

2)	che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta o di concordato preventivo senza continuità aziendale e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

3)	(barrare la casella che interessa)

 che nei propri confronti e nei confronti di tutti i soggetti indicati ai commi 2 e 3 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/16, visto il Comunicato ANAC del 26/10/2016 non sussiste alcuna delle cause di esclusione indicate all’art. 80 commi 1, 2 e 5 lettera L) del D.Lgs. 50/16 e pertanto,

•	(D.Lgs. 50/16 art.80, c.1): non sono state pronunciate sentenze di condanna passata in giudicato e non sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale;

•	(D.Lgs. 50/16 art.80, c.2): non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o alcun tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’art 84 comma 4 del medesimo decreto;

•	(D.Lgs. 50/16 art.80, c.5, lett. l): 
- non si è stati vittima, nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (concussione ed estorsione) aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203;

- pur essendo stati vittima nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (concussione ed estorsione) aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, sono stati denunciati i fatti all’autorità giudiziaria (allegare obbligatoriamente alla presente dichiarazione gli estremi dei soggetti interessati e la relativa documentazione);

- essendo stati vittima nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando, dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale (concussione ed estorsione) aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, NON hanno denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, ma è stata accertata una causa di esclusione della responsabilità ai sensi dell’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 (allegare obbligatoriamente alla presente dichiarazione gli estremi dei soggetti interessati e la relativa documentazione).

 che nei propri confronti o di uno o più soggetti indicati ai commi 2 e 3 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/16, visto il Comunicato ANAC del 26/10/2016, sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o sono stati emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, oppure sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità, ma che le stesse non sono ostative alla partecipazione alla gara. 

(in questo caso compilare obbligatoriamente la PARTE 2 del presente modello riportando la data della condanna, l’oggetto del reato ed i dati identificativi della persona condannata)
N.B. E’ comunque causa di esclusione la condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati all'art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18.

4)	di essere pienamente capace a contrarre con la pubblica amministrazione;

5)	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge 68/99 poiché
(barrare uno dei seguenti casi):
 l’impresa ha alle dipendenze 15 o più lavoratori ed è in regola con le norme che disciplinano il collocamento obbligatorio dei disabili, ai sensi e per gli effetti di quanto richiesto dall’art. 17 della legge 12/3/1999 n. 68 "Norme per il diritto al lavoro dei disabili".
 l’impresa non è tenuta al rispetto di tali norme, avendo alle dipendenze meno di 15 lavoratori
 l’impresa non è tenuta al rispetto di tali norme, in quanto (indicare altre cause di esenzione):
	.........................................;

6)	l’inesistenza, a carico dell’impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui l’impresa è stabilita;

7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali, secondo la legislazione italiana;

8)	di non aver commesso gravi infrazioni, definitivamente accertate, alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro;

9)	che nei confronti dell’impresa non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248 (ora art.14 D.Lgs. 81/08);

10)	di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;

11)	(a pena di esclusione barrare la casella appropriata):
 di non essere in situazione di controllo di cui all’art. 2359 codice civile con alcun soggetto e di aver formulato autonomamente l'offerta;

 di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto all’Impresa, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;

 di essere in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con le imprese sottoelencate partecipanti alla presente gara, ma di aver formulato autonomamente l'offerta:
......................................................
...................................................... 
......................................................

12)	di non partecipare alla gara simultaneamente in forma individuale ed in associazione temporanea;

13)	di accettare il contenuto del bando e le condizioni definite nello schema di contratto di concessione di valorizzazione;

14)	di aver preso conoscenza delle condizioni e caratteristiche in fatto e diritto dell’immobile e di tutte le condizioni previste dai documenti di gara, e di accettarle tutte integralmente ed incondizionatamente;

15)	di impegnarsi a mantenere valida e vincolante l’offerta per 180 giorni, a decorrere dal termine per la sua presentazione;

16)	di impegnarsi, ai sensi dell'art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. n. 165/2001 ss.mm.ii. a non assumere a qualsiasi titolo (mediante qualsiasi tipologia contrattuale, di lavoro subordinato o autonomo) o conferire incarichi a ex dipendenti o ex incaricati della Provincia di Ferrara che negli ultimi tre anni di servizio (o incarico) abbiano esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto dell'Ente nei confronti della ditta contraente per i tre anni successivi alla cessazione del rapporto. La violazione del divieto comporta la nullità del contratto concluso o dell'incarico conferito e il divieto di contrattare con la pubblica amministrazione per i successivi tre anni con obbligo di restituzione dei compensi eventualmente percepiti e accertati ad essi riferiti.

17)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento della Provincia di Ferrara, come da ultimo adottato con decreto del Vice Presidente n. 132 del 23/12/2020, reperibile sul sito istituzionale dell’Ente e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori le disposizioni del suddetto codice per quanto compatibili con la natura del contratto, pena la risoluzione del contratto stesso.

Il sottoscritto si impegna, altresì, a comunicare all’Amministrazione ogni modifica ai dati trasmessi.

Presa visione informativa sul trattamento dei dati personali
Dichiaro di aver preso visione dell'informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla presente istanza.

LUOGO e DATA ______________________
Il Dichiarante

.........................................................

_____________________________________________________________________

NOTE
La presente dichiarazione deve essere presentata e sottoscritta da:
1)	legale rappresentante del concorrente che partecipa in forma singola;
2)	ciascun legale rappresentante dei componenti del raggruppamento temporaneo di concorrenti/consorzio ordinario/GEIE/contratto di rete nel caso di concorrenti riuniti (una dichiarazione per ciascun componente).

La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.

In caso di sottoscrizione da parte di un procuratore, allegare in originale o copia conforme all’originale la relativa procura da cui lo stesso trae i poteri di firma.
_____________________________________________________________________

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

PROCEDURA DI AFFIDAMENTO FORNITURE, SERVIZI E LAVORI

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, la Provincia di Ferrara, in merito all’utilizzo dei dati personali, per la procedura in oggetto, informa che:

Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Provincia di Ferrara, con sede in Largo Castello 1 - 44121 Ferrara - P.E.C.  provincia.ferrara@cert.provincia.fe.it - tel. 0532/299111.

Il Responsabile della protezione dei dati è la Società Lepida S.C.p.A. (segreteria@pec.lepida.it)

Il trattamento dei dati avverrà nel rispetto dei principi e di quanto disposto dal Regolamento europeo n. 679/2016 entrato in vigore il 25/05/2018.

I dati personali sono trattati da personale interno ed esterno autorizzato al trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei dati personali, in ottemperanza al “Modello organizzativo in materia dei dati personali” approvato dalla Provincia di Ferrara con Decreto del Presidente n. 55 del 13 giugno 2018.

I dati richiesti sono raccolti al fine dello svolgimento della gara e dell’aggiudicazione di che trattasi e le modalità di trattamento ineriscono alla verifica dell’idoneità alla partecipazione dei concorrenti.

Gli interessati al trattamento dei dati personali hanno diritto, fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare:
- di accesso ai dati personali;
- di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguardano;
- di opporsi al trattamento;
- di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

A tal fine possono rivolgersi al Titolare del trattamento Provincia di Ferrara e al Responsabile della protezione dei dati.

Il trattamento dei dati potrà essere effettuato sia manualmente, sia attraverso l’ausilio di mezzi elettronici. I dati possono essere comunicati a soggetti terzi, pubblici e privati, in ottemperanza a obblighi di legge o di regolamento.
I dati raccolti possono essere altresì trattati da soggetti esterni, cui la Provincia affida servizi inerenti alla finalità indicata. In tal caso i soggetti stessi sono individuati come Responsabili esterni che assicurano livelli di capacità ed affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento di dati personali, compresa la sicurezza dei dati.

I dati saranno conservati presso gli Uffici che hanno raccolto il dato stesso fino al perseguimento della finalità sopra menzionata.
Saranno successivamente trattati ai sensi della normativa vigente in materia di archiviazione e conservazione dei documenti.

	 Parte 2

PROVINCIA DI FERRARA

DICHIARAZIONE RELATIVA AL REQUISITO 
DI CUI ALL’ART. 80, COMMA 1 DEL D.LGS. 50/16
(punto 3 della Parte 1 del Modello)

Il sottoscritto ...................................................... nato a .................................... il ...............................

in qualità di  titolare,  legale rappresentante,  procuratore,  altro (specificare) .......................

dell'Impresa .........................................................
con sede legale in ....................................................... Prov. ................ CAP ......................
Via/Piazza ....................................................... N. ..............

al fine di concorrere alla gara, sotto la propria personale responsabilità, consapevole del fatto che, in caso mendace dichiarazione o di esibizione ed uso di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti al vero, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal codice penale e da leggi speciali, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici 
con riferimento alla dichiarazione di cui al punto 3 della parte 1 del Modello

DICHIARA

CHE RISULTANO NEI PROPRI CONFRONTI LE SEGUENTI SENTENZE DI CONDANNA PASSATE IN GIUDICATO O DI APPLICAZIONE DELLA PENA EX ART. 444 C.P.P. O DECRETI PENALI IRREVOCABILI. 
......................................................
......................................................
......................................................
......................................................

ATTENZIONE! INDICARE TUTTI I PROVVEDIMENTI ANCHE QUELLI PER I QUALI IL DICHIARANTE ABBIA BENEFICIATO DELLA “NON MENZIONE”.

N.B. Ai sensi dell’art. 80, comma 3 del d.lgs. 50/16, il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

Informativa. I dati personali raccolti saranno trattati, con e senza l’ausilio di strumenti elettronici, per l’espletamento delle attività istituzionali relative al presente procedimento e agli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti (compresi quelli previsti dalla L. 241/90 sul diritto di accesso alla documentazione amministrativa anche da parte di altri partecipanti alla gara) in modo da garantirne la sicurezza e la riservatezza e comunque nel rispetto della normativa vigente. I dati giudiziari, raccolti ai sensi del DPR 445/2000 e DPR 412/2000, saranno trattati in conformità al D.Lgs. 196/2003 ed al Regolamento UE 2016/679 (GDPR).
 In relazione ai suddetti dati l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’art. 7 del citato D.Lgs.
Titolare del trattamento è la Provincia di Ferrara ed il responsabile è il Responsabile del Procedimento indicato nel bando/lettera d’invito.

Lì, ......................................................
Il Dichiarante

.........................................................

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.