Applicare
bollo da
 € 16,00

N.B: Le richieste prive di bollo, salvo i casi di esenzione previsti, saranno trasmesse all’Agenzia delle Entrate per la regolarizzazione fiscale.

ALLA PROVINCIA DI FERRARA
UFFICIO ATTIVITA' AMMINISTRATIVE E CONCESSIONI
CORSO ISONZO N. 26 - 44121 FERRARA FE

PEC: PROVINCIA.FERRARA@CERT.PROVINCIA.FE.IT

OGGETTO: Comunicazione di rimozione di opere o di mezzi pubblicitari o impianti di segnaletica.

Il sottoscritto _________________________________________________________________________
nato a ______________________ Prov. _____ il____________ codice fiscale _____________________
residente in ___________________________________ Prov. _____ C.A.P. ___________
via ____________________________________________________________________ n° __________
Legale rappresentante
Intermediario incaricato
di____________________________________________________________________________________
codice fiscale ______________________________ partita IVA _________________________________
con sede in _______________________ Prov. ____ C.A.P. _______via _____________________ n° ___
indirizzo Posta Certificata _______________________________________________________________
Indirizzo e-mail _______________________________________________________________________
telefono _________________________ tel. cellulare __________________________________________

TITOLARE

(barrare la casella che interessa)  dell’autorizzazione  del nulla osta
N. ________________ in data ________________ scadente il ___________________

sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

(barrare la casella che interessa)
 (in tutti i casi di opere già rimosse): di aver provveduto in data _______________ alla rimozione delle opere autorizzate o assentite con l’atto o con il Nulla Osta sopra richiamato, nonché di aver provveduto al ripristino ed alla sistemazione della strada e delle sue pertinenze a regola d’arte.

 (in caso di opere ancora da rimuovere soggette a pagamento del canone): che provvederà alla rimozione delle opere autorizzate o assentite con l’atto o con il Nulla Osta sopra richiamato, nonché al ripristino ed alla sistemazione della strada e delle sue pertinenze a regola d’arte entro e non oltre 30 giorni dalla data della presente dichiarazione ovvero, se più ravvicinata, entro e non oltre la scadenza della corrente annualità di canone già pagata.

 (in caso di opere ancora da rimuovere NON soggette a pagamento del canone): che provvederà alla rimozione delle opere autorizzate o assentite con l’atto o con il Nulla Osta sopra richiamato, nonché al ripristino ed alla sistemazione della strada e delle sue pertinenze a regola d’arte entro e non oltre 30 giorni dalla data della presente dichiarazione.

Luogo ______________ data ________________	Firma:___________________________

N.B.: La Provincia cancellerà l’atto agli effetti del canone patrimoniale a decorrere dall’annualità successiva a quella della domanda, poi effettuerà apposito sopralluogo a verifica di quanto sopra dichiarato ed in caso di inadempienza totale o parziale potrà provvedere d’ufficio a spese del concessionario, oltre all’irrogazione delle sanzioni amministrative previste dal Codice della Strada e dal vigente Regolamento Provinciale. 

INFORMATIVA per il trattamento dei dati personali
ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016

PROCEDURE RELATIVE A CONCESSIONI E AUTORIZZAZIONI

Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo n. 679/2016, la Provincia di Ferrara, in merito all’utilizzo dei dati personali, per la procedura in oggetto, informa che:

Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente Informativa è la Provincia di Ferrara, con sede in Largo Castello 1 - 44121 Ferrara - P.E.C.  provincia.ferrara@cert.provincia.fe.it - tel. 0532/299111.

Il Responsabile della protezione dei dati è la Società Lepida S.C.p.A. (segreteria@pec.lepida.it).

Il trattamento dei dati avverrà nel rispetto dei principi e di quanto disposto dal Regolamento europeo n. 679/2016 entrato in vigore il 25/05/2018.

I dati personali sono trattati da personale interno ed esterno autorizzato al trattamento, a cui sono impartite idonee istruzioni in ordine a misure, accorgimenti, modus operandi, tutti volti alla concreta tutela dei dati personali, in ottemperanza al “Modello organizzativo in materia dei dati personali” approvato dalla Provincia di Ferrara con Decreto del Presidente n. 55 del 13 giugno 2018.

I dati richiesti sono necessari all’erogazione del servizio richiesto. La mancanza di conferimento dei medesimi, comporterà per l’Ente l’impossibilità di perseguire la finalità indicata.

Gli interessati al trattamento dei dati personali hanno diritto, fatta salva l’esistenza di motivi legittimi da parte del Titolare:
- di accesso ai dati personali;
- di ottenere la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che li riguardano;
- di opporsi al trattamento;
- di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.

A tal fine possono rivolgersi al Titolare del trattamento Provincia di Ferrara e al Responsabile della protezione dei dati.

Il trattamento dei dati potrà essere effettuato sia manualmente, sia attraverso l’ausilio di mezzi elettronici. I dati possono essere comunicati a soggetti terzi, pubblici e privati, in ottemperanza a obblighi di legge o di regolamento.
I dati raccolti possono essere altresì trattati da soggetti esterni, cui la Provincia affida servizi inerenti alla finalità indicata. In tal caso i soggetti stessi sono individuati come Responsabili esterni che assicurano livelli di capacità ed affidabilità tali da garantire il rispetto delle vigenti disposizioni in materia di trattamento di dati personali, compresa la sicurezza dei dati.

I dati saranno conservati presso gli Uffici che hanno raccolto il dato stesso fino al perseguimento della finalità sopra menzionata.
Saranno successivamente trattati ai sensi della normativa vigente in materia di archiviazione e conservazione dei documenti.